Niewydolność serca: nowe możliwości

Eksperci Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że na przestrzeni ostatnich lat w obszarze wytycznych naukowych dotyczących diagnostyki i terapii niewydolności serca pojawiło się wiele zmian, co wynika z przełomowych wyników dużych badań klinicznych.

– Cały czas obserwujemy postęp w leczeniu niewydolności serca. Niewydolność serca to wciąż wprawdzie schorzenie, którego nie potrafmy wyleczyć, stale jednak opracowywane są efektywne narzędzia terapeutyczne. Kierunek zmian w sukcesywnie aktualizowanych wytycznych towarzystw naukowych wydaje się bardzo dobry. Wytyczne wprowadziły do praktyki klinicznej nowe molekuły, które mają udokumentowane korzystne działanie na tak zwane twarde punkty końcowe: przedłużają życie pacjentowi z niewydolnością serca i zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu tego schorzenia. Co bardzo istotne dla pacjenta, poprawiają także jakość życia. W przypadku tak złożonej jednostki chorobowej, jaką jest niewydolność serca, to zmiany o charakterze przełomowym – wskazuje prof. Małgorzata Lelonek.

Trend w wytycznych: upraszczanie terapii

Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek, jeśli mówić o trendach w wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii niewydolności serca, można wskazać wyraźny kierunek zmian: upraszczanie leczenia.

– Obserwujemy odejście od stosowanego jeszcze do niedawna schematu, w którym terapia niewydolności serca była wprowadzana stopniowo i rozciągnięta w czasie. Klinicyści i badacze wiedzą, że czas dla pacjenta z niewydolnością serca jest niezwykle ważny. Chodzi zatem o to, żeby niezwłocznie po rozpoznaniu niewydolności serca wdrażać wszystkie grupy leków, które działają na patofizjologię niewydolności serca – idealnie jednoczasowo. Im więcej zablokuje się szlaków patofizjologicznych niewydolności serca przy udziale różnych grup leków, tym rokowanie pacjenta jest lepsze. Niższe jest także ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Chcemy działać kompleksowo, ale jednocześnie tak, by z punktu widzenia pacjenta terapia nie była skomplikowana ani uciążliwa – wyjaśnia prof. Małgorzata Lelonek.

Terapia przyjazna pacjentowi

Zdaniem przewodniczącej Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego korzystną zmianą w leczeniu niewydolności serca jest fakt, że nowe molekuły, które dołączyły do schematu terapii niewydolności serca - inhibitory SGLT2 (flozyny) - nie wymagają monitorowania laboratoryjnego.

– Stosując flozyny nie obawiamy się o parametry laboratoryjne naszego pacjenta, zbyt wolną pracę jego serca, zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi. To bardzo istotne, biorąc pod uwagę realia ograniczonego dostępu do wizyt u lekarza. Zwłaszcza w okresach zwiększonej zachorowalności na różnego typu infekcje, kiedy umówienie wizyty u lekarza rodzinnego bywa wyzwaniem – mówi prof. Małgorzata Lelonek.

W ocenie ekspertki inhibitory SGLT2 mają nie tylko potwierdzone bezpieczeństwo i efektywność terapii, lecz także udowodnioną szybkość działania. Korzyści kliniczne (w tym przede wszystkim redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych) obserwuje się już w niespełna miesiąc od włączenia leku. Rokowania pacjenta poprawiają się bardzo szybko, a to ważne w przypadku schorzenia, w którym krytycznym czynnikiem rokowniczym jest czas.

Nowe nadzieje dla pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca

Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek w ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień sugerujących, że być może już wkrótce pojawi się fundamentalne zalecenie dotyczące terapii z zastosowaniem flozyn dla wszystkich pacjentów z niewydolnością serca - niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory serca.

– Aktualne wytyczne naukowe dotyczące flozyn obejmują grupę pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, jednak dla tej grupy leków w badaniach klinicznych udokumentowano korzyści zarówno dla populacji pacjentów z frakcją wyrzutową poniżej 40 proc. (z dysfunkcją lewej komory), jak i z frakcją wyrzutową powyżej 40 proc. Dla tych ostatnich inhibitory SGLT2 to pierwsza grupa leków, która korzystnie wpływa na rokowanie. Dla tych chorych nie mieliśmy dotychczas dedykowanego leczenia. Kiedy śledzę doniesienia literaturowe i głosy ekspertów z Europy i USA spodziewam się, że w środowisku naukowym pojawi się propozycja, aby fundamentalna terapia była elementem schematu leczenia obydwu grup pacjentów z niewydolnością serca niezależnie od frakcji wyrzutowej. Istotna jest - i z pewnością wciąż pozostanie - personalizacja związana z indywidualnymi uwarunkowaniami, na przykład schorzeniami współistniejącymi u poszczególnych chorych z niewydolnością serca – wskazuje prof. Małgorzata Lelonek.

Wytyczne naukowe a warunki systemowo-administracyjne

W zakresie dostępności terapii niewydolności serca zalecanych przez aktualne wytyczne naukowe dla polskich pacjentów, prof. Małgorzata Lelonek wskazuje kamienie milowe i cele do osiągnięcia:

– W maju 2022 roku ogłoszono refundację flozyn stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Ta decyzja Ministerstwa Zdrowia sprawiła, że lekarze mogli zaproponować to leczenie większej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Ponieważ cena leku dla pacjenta stała się znacznie korzystniejsza, jako klinicyści mogliśmy mieć nadzieję czy wręcz pewność, że nasi pacjenci wystawioną receptę zrealizują. Aby móc leczyć się nowocześnie, skutecznie i bezpiecznie, pacjent musi być w stanie sobie na terapię pozwolić. Refundacja flozyn była zatem niezwykle ważnym i pozytywnym krokiem na drodze do realnej poprawy opieki nad pacjentami z niewydolnością serca w Polsce – podkreśla prof. Małgorzata Lelonek.

W lipcu 2022 roku Ministerstwo Zdrowia rozszerzyło refundację flozyn (jak dotąd jednego z dostępnych w Polsce leków, przy czym korzystne działanie w tym wskazaniu wykazały obydwie dostępne w Polsce terapie)) o nowe wskazanie: leczenie przewlekłej choroby nerek. Uporządkowano także wskazania do stosowania flozyn w cukrzycy. Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek to bardzo istotne kroki, biorąc pod uwagę, że aż połowa pacjentów z niewydolnością serca ma współistniejącą przewlekłą chorobę nerek a co najmniej 30 proc. chorych na niewydolność serca ma współistniejącą cukrzycę.

Schemat RAASi/BB/MRA/SGLT2i: warunki optymalnej terapii

Zdaniem ekspertki zalecany w wytycznych naukowych schemat terapeutyczny niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową oparty na czterech filarach: RAASi/BB/MRA/SGLT2i (inhibitorach układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAASi), lekach β-adrenolitycznych (BB), antagonistach receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz inhibitorach SGLT2 (SGLT2i) w polskiej praktyce klinicznej może i powinien być stosowany w sposób bardziej optymalny. W opinii specjalistki oprócz najszybszego jak to tylko możliwe obejmowania refundacją terapii zawartych w wytycznych naukowych (obecnie nie wszystkie leki zawarte w schemacie są objęte refundacją), ważnym czynnikiem w tym kontekście są działania edukacyjne w zakresie identyfikacji pacjenta z niewydolnością serca oraz doniesień dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania schematu RAASi/BB/MRA/SGLT2i.

– Wciąż pojawiają się nowe subanalizy i doniesienia. Nasza wiedza dotycząca leczenia pacjenta z niewydolnością serca w dobie innowacyjnych terapii cały czas ulega zmianie. Istotne, by edukacja miała wymiar wielopłaszczyznowy. Konieczne są działania skierowane do grona kardiologicznego, jak i lekarzy rodzinnych oraz internistów. Tym bardziej, że w warunkach polskich większość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca realizowana jest w ramach oddziałów internistycznych. Ze względu na częste współistnienie z niewydolnością serca określonych schorzeń nie mniej istotne jest prowadzenie interdyscyplinarnych działań edukacyjnych kierowanych jednocześnie do: kardiologów, specjalistów medycyny rodzinnej, ale także do: diabetologów, nefrologów, geriatrów oraz pulmonologów. Pacjent z niewydolnością serca (oraz innymi schorzeniami współistniejącymi) trafia do każdego z wymienionych specjalistów. Ważne, byśmy jako klinicyści mieli świadomość jak zaopiekować się naszym wspólnym pacjentem w sposób najlepszy z możliwych, z wykorzystaniem zalecanych w wytycznych naukowych, dostępnych w naszym kraju, innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych – podkreśla prof. Małgorzata Lelonek.