Wiele produktów wytwarzanych przez przemysł farmaceutyczny i sprzedawanych w aptekach spełnia jednocześnie kryteria żywności oraz leku. Przykład? Rutyna i witamina C są obecne w spożywanych przez nas owocach, wchodzą w skład suplementów diety i znajdują się w lekach OTC. Problemem jest ustalenie sposobów rozróżnienia, czy produkt jest lekiem czy składnikiem diety, ponieważ obie kategorie wpływają na procesy fizjologiczne w organizmie. Produkty medyczne przyjmuje się celem usunięcia patologii i przywrócenia „normalnych, fizjologicznych procesów”. Produkty spożywcze natomiast mają na celu poprawienie, podtrzymanie i optymalizowanie „normalnych fizjologicznych procesów” w granicach homeostazy.

Decyzja producenta
Praktycznym sposobem dokonania wyboru „lek czy suplement diety?” jest przerzucenie tej decyzji na producenta. Jeśli chce on wytwarzać lek, powinien spełnić wszystkie wymagania Prawa farmaceutycznego, łącznie z wykazaniem skuteczności terapeutycznej danego produktu. Jeśli z kolei chce wytwarzać środek spożywczy, czyli suplement diety, musi dostosować się do przepisów prawa o żywności i zaleceń Inspekcji Sanitarnej. Kryterium rozróżniającym może być dawka oraz forma podania, np. witamina C podawana dożylnie w dawkach powyżej 1 g to lek, zaś w dawkach 60-500 mg związek ten może być obecny w suplementach diety, gdyż tyle spożywamy go, jedząc dużo owoców. Mniejsze ilości witaminy C obecne są w wielu produktach spożywczych (ziemniaki, kapusta, natka pietruszki).

Wiarygodny przekaz
Konsumenci potrzebują wiarygodnych informacji o produkcie spożywczym i muszą mieć zaufanie do procesu jego oceny, zwłaszcza pod względem bezpieczeństwa. Kupując suplement diety, powinni też mieć przekonanie, że jest to środek skuteczny i naprawdę im potrzebny. Jak wiadomo, zarówno niedobór danego składnika w diecie (witamina C – szkorbut), jak i jego nadmiar działają szkodliwie i zwiększają ryzyko choroby.
Jak więc poinformować konsumenta o prozdrowotnym działaniu produktu spożywczego? Według Dyrektywy 1924/2006/EU „wskazanie zdrowotne” (health claim) to każde oświadczenie, które stwierdza, sugeruje lub daje do zrozumienia, że istnieje związek pomiędzy kategorią żywności, daną żywnością lub jednym z jej składników a zdrowiem. Ale związek między żywnością a zdrowiem musi być udowodniony.

Ocena dowodów
Oceny dowodów podjęła się Europejska Agencja ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA). W 2008 r. otrzymała ponad 44 tys. wniosków od producentów. Po wyeliminowaniu powtarzających się, do zaopiniowania pozostało 4,7 tys. („consolidated list”). Oceniając dokumentację naukową, EFSA ustaliła stopniowanie dowodów naukowych:

• niewystarczające – badania in vitro lub tylko na zwierzętach;
• możliwe – badania na małych grupach ludzi, o niejednoznacznych wynikach;
• prawdopodobne – badania na dużych grupach, epidemiologiczne;
• prawdopodobne – meta-analizy, opinie ekspertów;
• przekonujące – opinie ciał naukowych, rządowych, organizacji międzynarodowych (np. WHO).

Składniki, których dokumentacja spełniała wymagania poziomu trzeciego i powyżej, miały szansę na pozytywną opinię. Oznacza to, że do autoryzacji oświadczenia potrzebne są badania kliniczne na wystarczająco dużej populacji, randominizowane i dające jednoznacznie pozytywne rezultaty. Na tym etapie, do procedury zbierania i oceniania dowodów, pozytywnie odniosły się zwłaszcza ośrodki akademickie. Dość powszechne było oczekiwanie, że skończy się nieodpowiedzialny marketing niektórych produktów i promocja w stylu „wyleczy raka”, „przywróci pamięć i młodość”. Oczekiwano, że producenci suplementów diety i żywności funkcjonalnej zaczną w większym stopniu zlecać wykonywanie badań klinicznych.

Autoryzowane oświadczenia
Listę zaopiniowanych składników opublikowano w grudniu 2011 r. Są na niej głównie witaminy i składniki mineralne. Roślinne składniki, nazywane też botanicznymi („botanicals”) zostały wyłączone do późniejszego procedowania. Tylko niektóre produkty są zaopiniowane pozytywnie, np. błonniki, ciemny ryż, sterole i stanole roślinne, polifenole z oliwy.
Składnikiem suplementów diety jest zarówno syntetyczny kwas L-askorbowy, jak i naturalna witamina C w postaci ekstraktu z owoców. Owoce róży to szczególnie bogate źródło witaminy C, ale również: karotenoidów (likopen, beta-karoten), flawonoidów, katechin, garbników, kwasów fenolowych, mikro- i makropierwiastków. Jest oczywiste, że konsumpcja przetworów z róży jest korzystna dla zdrowia ludzi, ale jak to zakomunikować bez badań epidemiologicznych i akceptacji tego surowca przez EFSA? Można napisać, że produkt zawiera szczególnie dużo witaminy C, która przyczynia się do utrzymania wielu normalnych funkcji organizmu.
Warunek stosowania autoryzowanego oświadczenia „witamina C przyczynia się do tworzenia kolagenu” brzmi następująco: „Może być ono używane tylko dla żywności, która jest źródłem witaminy C, tak jak to opisano w Aneksie do Rozporządzenia (EC) Nr 1924/2006”. Opinię można znaleźć w Dzienniku EFSA 2009;7(9):1226. Inny przykład to beta-glukany z owsa i jęczmienia. Tekst autoryzowanego oświadczenia: „Spożycie betaglukanów w ramach posiłku pomaga ograniczyć wzrost poziomu glukozy we krwi po tym posiłku”. Oświadczenie może być stosowane wyłącznie w odniesieniu do żywności, która zawiera co najmniej 4 g na każde 30 g węglowodanów w określonej ilościowo porcji w ramach posiłku (opinia EFSA 2011; 9(6): 2207).

Brak akceptacji
Z powodu niewystarczających dowodów nie zaakceptowano wskazań zdrowotnych dla żadnego karotenoidu ani flawonoidu. Na liście nieautoryzowanych oświadczeń jest likopen (wzmacnia system odporności, chroni komórki przed stresem oksydacyjnym, ma ważną funkcję antyoksydacyjną, może przyczynić się do zachowania zdrowej prostaty, wpływa na zachowanie zdrowej skóry po ekspozycji na słońce), beta-karoten (antyoksydant, przeciwdziała procesom starzenia się wywoływanym przez wolne rodniki, pomaga w utrzymaniu odporności, pomaga w zachowaniu zdrowej reakcji skóry na promieniowanie UV ze słońca), luteina i rutyna. Popularna marchewka (na zdrowe oczy, podtrzymuje zdrowie układu widzenia, adaptację do widzenia w ciemności, wzmacnia kapilarne naczynia oka, zmniejsza zmęczenie oczu przy intensywnej pracy), jak również karotenoidy z soków owocowych czy warzywnych też nie uzyskały akceptacji.

Na pozytywnej liście nie ma konkurentki dzikiej róży – aceroli (ważne źródło antyoksydantów w diecie, ma wpływ na ochronę przed uszkodzeniami powodowanymi przez wolne rodniki, pomaga organizmowi w ochronie przed stresem oksydacyjnym) ani żadnych owoców jagodowych, takich jak: borówka, żurawina, porzeczka, malina czy aronia.
EFSA odrzuciła oświadczenia dotyczące antyoksydantów, uznając je za niedostatecznie udowodnione. Antyoksydant występujący w diecie („dietary antioxidant”) to: „Składnik odżywczy zmniejszający szkodliwe efekty działania rodników i ROS (produkty utlenienia DNA, lipidów i białek, ew. biomarkery) na normalne fizjologiczne funkcje człowieka”. Jego rola wydaje się dobrze zdefiniowana i korzystna dla zachowania zdrowia. W tradycyjnym rozumieniu działanie antyoksydacyjne to kończenie rodnikowej reakcji łańcuchowej, wymiatanie rodników. Tymczasem nowe badania pokazują, że ważniejszy jest wpływ na geny kodujące enzymy czy mechanizmy sygnałowe. Związki typu polifenoli działają na komórki nowotworowe, zmieniając ekspresję genów. Polifenole i inne związki dostarczane z dietą wpływają na enzymy odtruwające II fazy (CYP 450), tak działa np. kurkumina czy kumaryny. Kwercetyna wpływa z kolei na poziom glutationu oraz relację GSH/GSSG. Antyoksydanty w nowych rolach są potrzebne w niskich stężeniach, rzędu nanomoli. Suplementacja jest najbardziej efektywna u osób z niedoborami, które nie stosują prawidłowej diety, jedzą za mało owoców i warzyw. Wystarczające spożycie antyoksydantów jest zależne od indywidualnego zapotrzebowania, wieku, płci, stanu zdrowia i polimorfizmu genów.

Krytyka EFSY
Opublikowanie listy autoryzowanych oświadczeń, zamiast uznania dla pracy zespołu EFSA, spotkało się z krytyką. Propozycje oświadczeń rozczarowują, brzmią jak dobrze znane fragmenty podręczników. Dla innowacyjnych firm farmaceutycznych nie są pomocą w komunikowaniu się z konsumentami i pacjentami. Przemysł musi mieć możliwość promocji produktów i szybkiego wprowadzania innowacji. Czteroletnie (2008- 2012) oczekiwanie na decyzję EFSA, i jej brak do tej pory w przypadku produktów botanicznych, jest zniechęcające. Zwłaszcza w sytuacji szybko rozwijającego się rynku takich produktów na Dalekim Wschodzie.
Model oceny zastosowany przez EFSA poddano krytyce na wielu forach opiniotwórczych i międzynarodowych konferencjach. W dość powszechnej ocenie jest to model stosowany w farmacji i medycynie do oceny efektywności leków, który nie nadaje się do żywności. Efekty zdrowotne są bardzo trudne do pokazania w randominizowanych badaniach klinicznych na normalnej zdrowej populacji. Ponadto metoda badania efektywności (farmakokinetyki, biodostępności) pojedynczych związków nie nadaje się do badania złożonej mieszaniny obecnej w ekstrakcie roślinnym. Badanie kliniczne, w którym trzeba pozbawić grupę kontrolną ważnego składnika odżywczego, nie uzyska zgody komisji etycznej. Nie można bowiem wykonywać eksperymentów, które ewidentnie szkodzą ludziom. Niewykonalna jest rola placebo, bo bioaktywne składniki są w różnych rodzajach żywności. Jeśli badania kliniczne są niemożliwe lub nieetyczne, to inne badania powinny być uwzględnione przez EFSA, np. prospektywne badania kohortowe, badania obserwacyjne, a przede wszystkim doświadczenia nauk o żywieniu człowieka i wiedza tradycyjnej medycyny.

Składniki roślinne
Obecnie większość oświadczeń „botanicznych” nadal pozostaje w procesie oceny. „Hold list” lub „pending list” zawierają oświadczenia, które EFSA zdążyła już ocenić zanim Komisja Europejska przerwała proces oraz te, których EFSA jeszcze nie oceniła. Rozważane są dwa możliwe scenariusze:

• przeprowadzenie oceny oświadczeń składników botanicznych na dotychczasowych zasadach, ale utrzymanie negatywnego podejścia do dowodów w postaci długiej tradycji stosowania oznacza negatywne oceny;
• uznanie wyjątkowego charakteru składników botanicznych i uznanie dowodów dotyczących tradycji stosowania jako wystarczających do potwierdzenia oświadczenia.

* * *

Przedyskutowanie prawnych i naukowych aspektów statusu suplementów botanicznych w UE umożliwia European Botanical Forum, organizowane przez uropejskie stowarzyszenia producentów suplementów diety (EHPM, ERNA) w Brukseli. Uczestniczą w nim przedstawiciele urzędów, przemysłu oraz eksperci akademiccy. Nie podważając konieczności prowadzenia badań klinicznych i rozwijania ich metodologii, proponują kierowanie się racjonalnymi zasadami we wprowadzaniu regulacji prawnych. Należą do nich: „Unikajmy niepotrzebnych przepisów” oraz „Jeśli nie ma ryzyka, regulacje nie są potrzebne”. Społeczeństwo nie potrzebuje tak wysokiego stopnia pewności dla używania składników odżywczych o niskim stopniu ryzyka (marchewka, pomidory, aronia, a nawet suszone śliwki). Taka pewność jest konieczna dla substancji o wysokim stopniu ryzyka, czyli nowych leków, z którymi organizm człowieka nie miał kontaktu w dotychczasowej historii gatunku.

 

Autor: prof. dr hab. Iwona Wawer, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Krajowa Rada Suplementów i Odżywek

Artykuł został opublikowany w magazynie "Przemysł Farmaceutyczny" nr 6/2012

Fot.: www.photogenica.pl, www.sxc.hu